La politique de la santé publique en Ile de France

A l’heure du covid 19 beaucoup de questions sont poses qui tournent autour de la politique de santé; Jean Louis BESNARD qui a occupé les fonctions de Maire Adjoint responsable des questions de santé de mars 2014 à septembre 2019 (éviction pr M. Fautré) nous fait partager sa connaissance des problèmes, son analyse du fonctionnement et ses convictions

La politique de Santé publique en Ile de France

Après quelques éléments de problématique (I), on traitera, des compétences des collectivités territoriales en santé publique (II), puis on passera à un état des lieux de la politique de la région Île de France en la matière (III), avant de terminer par la définition des objectifs à retenir, sur la période 2021-2027, pour une territorialisation efficiente de la politique sanitaire francilienne (IV)

I-Avant-propos : pour une territorialisation effective de la politique de santé publique, au service de la démocratie sanitaire.

Selon certaines enquêtes d’opinion, La santé est depuis trois ans la préoccupation majeure des français[1]. Sa promotion s’impose donc aux décideurs politiques à tous les niveaux, en fonction de leurs compétences respectives.

Cela est d’autant plus vrai que les problématiques de santé, non obstant l’actuelle pandémie et ses effets sociaux dévastateurs, sont appelées à croître en lien avec le vieillissement de la population, les atteintes à l’environnement au sens large et la montée des risques sanitaires qu’elles véhiculent.

Mais, si la santé n’a pas de prix, elle a néanmoins un coût. Celui-ci est tel que, notre pays est parmi les nations développées, celui qui y consacre l’une des parts les plus importantes de la richesse nationale. Ainsi, en 2018, la Dépense Courante de Santé au sens International (DCSI ; seul agrégat harmonisé permettant les comparaisons internationales) s’est élevée à 265,8 milliards d’euros, soit 11,3 % du PIB, (11, 5% en Allemagne) et notre pays y consacre 1,4 point de PIB de plus que la moyenne des États de l’Union européenne[2].

Aussi, si l’on tient compte des autres besoins sociaux, eux aussi croissants, dont ceux de l’ensemble des régimes d’assurance vieillesse, l’amélioration continue de l’efficience de la politique de santé publique, c’est à dire de l’optimisation des moyens qui lui sont consacrés s’impose-t-elle durablement aux décideurs politiques à tous les niveaux.

A cet égard, l’on sait que, depuis longtemps que la promotion de la santé souffre d’insuffisances notoires.

Ainsi : « Malgré les lois à portée générale, en dépit de la volonté de donner une architecture à cette politique, l’ensemble du dispositif de santé est extrêmement émietté et nombreux sont les organismes et collectivités qui disposent d’une part ou d’une parcelle de compétence en matière de promotion de la santé. Cette compétence n’est pas toujours synonyme d’action et encore moins de conjugaison d’actions ou de partenariats efficients. Si les résultats globaux de notre système de santé sont plutôt bons, de nombreux signaux sont au rouge et nécessitent une véritable mobilisation des acteurs, et pas seulement des acteurs publics. Comment cette mobilisation durable est-elle possible dans ce paysage français à la fois très centralisé mais aussi trop cloisonné et en quête de cohérence ? »

Cette citation[3], déjà ancienne, renvoie à la réalité actuelle de l’organisation de notre système de soins, dans laquelle, outre la CNAM, les services déconcentrés de l’État (ARS, préfectures pour les piliers santé des contrats de ville), les établissements hospitaliers et médicaux socio, les collectivités territoriales interviennent, bien souvent en silo, soit en raison de leurs compétences spécifiques (Région, Conseils départementaux) soit de façon discrétionnaire et(ou) volontariste, au titre de leurs compétences générales (communes et leurs groupements).

Au niveau des communes, le déficit de coordination des actions en santé publique entre ces différents acteurs et financeurs, outre le défaut de cohérence décrit plus haut, se traduit par une « politique de guichet », qui oblige les acteurs locaux, les élus mais aussi les associations, à pratiquer une course aux subventions, afin de boucler le financement de leurs projets, ce qui entraine à la fois, déperdition d’énergie et instabilité dans la conduite des actions de terrain, alors que l’évaluation de leur pertinence requiert un minimum de continuité.

En l’état de la législation sur l’organisation administrative, la territorialisation de la politique de santé publique, telle que le préconise, à juste titre, la loi « Ma santé 2022 » de 2019, doit, singulièrement dans la région Île de France, faire avec sa complexité, bien souvent au détriment de sa lisibilité et de son efficience.

D’où il résulte que, pour l’avenir, une clarification des compétences des différentes collectivités territoriales, tout particulièrement dans le champ de la prévention (entre la région et le département, en l’espèce) doit être un objectif prioritaire.

Cela étant, il convient d’élargir le regard sur la politique de santé publique et de s’efforcer d’en décrire les perspectives d’évolution souhaitables au regard de leur apport au bien-être physique et mental de nos concitoyens.

S’il n’existe pas de « droit à la vie, » le droit à la santé, en tant qu’obligation de moyens, s’impose à contrario, comme l’une des dimensions de la solidarité, entre les biens portant et les malades, citoyens de la communauté nationale, valeur centrale de toute société démocratique et instrument clé de la construction, jamais achevée, de l’État social au fondement de notre constitution.

Mais, cette définition large de la politique de santé implique aussi de dépasser la logique de la production de soins. En effet, par construction, le fait de se limiter strictement à une approche curative ou prophylactique, méconnaît l’objectif premier de cette politique du bien-être consistant d’abord à faire en sorte que le nombre de personnes atteintes par les diverses pathologies soit le plus faible possible : la meilleure façon d’être en bonne santé, n’est-elle pas de ne pas tomber malade ?

Cela doit conduire à placer la prévention en santé, au premier rang des objectifs des politiques publiques de santé, dans toutes ses dimensions, qui vont de la couverture vaccinale et du dépistage précoce de pathologies, à l’éradication des facteurs de risques tenant à l’environnement, aux conditions de travail, de logement et plus généralement de vie, en passant par l’éducation à la santé et à la parentalité.

Ainsi, médecine scolaire et du travail, ergonomes et diététiciens, etc., sont autant d’institutions et de professionnels dont l’apport au bien-être doit être davantage reconnu et faire l’objet de financements conséquents et durables, qui tiennent compte du retour sur investissement : plus de prévention aujourd’hui, c’est moins de médicaments, d’examens et autres dépenses hospitalières demain…

Par ailleurs, les politiques de soins proprement dites, publics ou privés, ne peuvent se réduire aux conditions de fonctionnement des établissements hospitaliers et médicaux sociaux.

La médecine de premier recours doit être instituée comme le pilier central du système de soins et son accessibilité sans entraves financières doit en être le principe directeur.

La revalorisation de cette médecine générale de ville, la transformation de ses conditions d’exercice et la promotion de son déploiement en mode regroupé, public ou privé, dans les territoires, doivent s’affirmer encore davantage comme des objectifs prioritaires, impliquant une évolution profonde du statut des praticiens, de leur professionnalité et de leur mode de rémunération, ainsi que l’envisage la philosophie de la loi « ma santé 2022 ».

Ainsi, le choix de l’exercice en mode libéral de cette médecine de premier recours, en particulier, devra profondément évoluer.

Sont ici en cause, la coordination de l’action de ces praticiens avec l’ensemble de leurs confrères et des autres professionnels de santé présents sur un territoire donné.

L’objectif est de permettre aux médecins de se recentrer sur leur cœur de métier, par la fluidification des parcours de soins, la limitation des actes redondants, la délégation aux infirmières et infirmiers (« Asalée » ou « de pratique avancée » [4]) et autres professionnels paramédicaux des actes, qui correspondent à leurs qualifications et compétences, l’accompagnement de la prise en charge des patients souffrant d’affections de longue durée, la mutualisation des tâches administratives (rôle des assistants médicaux), etc.

En se donnant les moyens de développer les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), pluriprofessionnelles et pluridisciplinaires, cet ensemble de transformations institutionnelles doit non seulement contribuer à définir la nouvelle norme de l’organisation des soins de premier recours, mais aussi, à en faire le pivot du système sanitaire auquel doivent s’articuler, l’hôpital et les établissements médico-sociaux.

C’est dans le cadre de cette architecture que doivent être abordées les questions de statut des praticiens, publics et privés, de leur mode de rémunération, de la coordination entre la ville et hôpital et autres établissements de santé (suivi de l’hospitalisation à domicile et des sortants de l’hôpital et autres soins de suite, partage des dossiers médicaux personnels, etc.).

Le paiement à l’acte des praticiens, publics ou privés, tout comme la tarification à l’activité des établissements hospitaliers et de soins devront en conséquence être revisités et une place plus importante devra être réservée à la forfaitisation pour améliorer l’efficience des soins et des prescriptions : moins d’examens redondants, moins de médicaments, davantage de cohérence dans les indications thérapeutiques, selon les territoires, etc., sont des objectifs accessibles, sans préjudice pour l’état de santé des patients.

La réalisation de ces objectifs est la condition d’une allocation des moyens de financement de la politique de santé publique, qui soit compatible avec le développement des équipements sanitaires, des technologies de pointe du soin (dont la télé médecine et autres applications médicales de l’intelligence artificielle) et une revalorisation des métiers de la santé (dont les infirmiers(ères) et aides-soignants(es), assistants médicaux), qui en garantissent l’attractivité, gages de l’engagement de leurs acteurs et donc de la qualité de la politique de santé, au regard de ses objectifs de maximisation du bien-être.

En résumé, réévaluation de la prévention, centralité de la médecine de ville, affirmation des politiques territoriales de santé, incorporant l’hôpital et les établissements médico sociaux, doivent constituer les principes directeurs d’une transformation progressiste de la politique de santé publique dans un contexte de moyens non indéfiniment extensibles.

C’est par référence à ces objectifs que devraient être conçues les interventions des collectivités territoriales en matière de santé publique, dont celles des Conseils régionaux et départementaux, au service de la construction d’une démocratie sanitaire digne de ce nom.

II -Les Compétences des collectivités territoriales en matière sanitaire et social

Les collectivités territoriales exercent, de plein droit ou de façon discrétionnaire, certaines compétences en matière sanitaire.

Ainsi, l’article 17 de la loi « ma santé 2022 » prévoit que la promotion de la santé est une « compétence partagée des collectivités territoriales avec l’État » et que « les collectivités territoriales (communes, départements et régions) concourent à la promotion de la santé aux côtés de l’État. »[5]).

Cependant, depuis la loi du 7 août 2015 (loi NOTRe), seules les communes disposent d’une clause générale de compétence, les attributions des départements et des régions, étant désormais limitativement énumérées par la loi, en particulier dans les domaines sanitaire et social. [6]

Mais, ces compétences se recouvrent partiellement Ainsi en est-il, par exemple, des aides à l’installation des professionnels de santé dans les zones déficitaires ou de la participation financière à la construction d’équipements sanitaires, qui peuvent être mobilisées par les régions, les départements et les communes et leurs groupements.

Cette situation pose des problèmes de coordination, qui, dans la pratique doivent être résolus de façon à assurer la cohérence nécessaire à l’efficacité de l’action publique en ces domaines. Mais force est de constater que la réalité est bien différente, notamment en raison des clivages partisans qui caractérisent le paysage des instances de décision élues.

Cette dernière question est particulièrement sensible en île de France où s’entremêlent cinq niveaux de décisions.

Aussi, en l’espèce, peut-on rejoindre l’avis de la Cour des comptes qui, décrivant la complexité de « l’organisation et du financement des services publics locaux proposés aux franciliens »[7] estime qu’elle est « mal comprise de la population » et appelle « à ce que le rôle et la place de chaque échelon soient réexaminés ».[8]

Les politiques de santé discrétionnaires actuellement conduites par les communes sont souvent des héritages de l’histoire, liés à leur sociologie. Il en est ainsi des actuels Centres municipaux de santé (CMS), qui ont succédé aux anciens dispensaires municipaux, créés par les municipalités à dominante populaire, à partir de l’entre-deux guerres, dans une perspective hygiéniste.

Pour cette même raison, dans les communes à forte proportion de populations aisées ou très aisées, l’existence de ces structures est peu fréquente, alors même qu’elles pourraient satisfaire les besoins d’une fraction non négligeable de leur population.

Il en résulte en particulier dans les zones urbaines denses, comme dans la métropole du Grand Paris, une forte hétérogénéité de l’intervention communale en matière de santé, ce qui, par contre coup, souligne le rôle des Conseils régionaux et départementaux en matière de promotion de la santé, afin de réduire les inégalités en santé, là où les carences des communes sont les plus manifestes et où la désertification médicale menace.

On ne retiendra ici que les interventions en matière d’aides à l’installations de nouveaux praticiens et d’investissements en équipements sanitaires, qui dans le contexte de vieillissement des professionnels de santé, apparaissent aujourd’hui comme les principaux outils de réduction des inégalités d’accès aux soins.[9]

Sur ce point, Le CGCT prévoit plusieurs dispositions qui permettent l’action conjointe des collectivités territoriales, ainsi : « L’octroi d’aides financières destinées à favoriser le développement économique et social du territoire relève, en général, du seul ressort de la Région, les départements, les communes ou leurs groupements étant seulement admis à intervenir en complément, dans le cadre d’une convention passée avec la région. »

Toutefois, « Par dérogation à ce principe, les communes et départements bénéficient d’une compétence subsidiaire, pour décider d’octroyer des aides directes et indirectes, dans le cadre des dispositifs expressément et limitativement prévus par le CGCT. C’est dans ce cadre que s’insèrent les dispositions de l’article L.5111-8 du CGCT, qui dotent les collectivités – région, département, communes et intercommunalités- de plusieurs outils financiers destinés à pallier la pénurie de professionnels de santé sur leur territoire. »

« Cependant, seules sont autorisées à mobiliser ces outils financiers les collectivités situées dans les zones rurales ou urbaines caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, également dites zones « sous-denses ».

Celles-ci sont définies par arrêté du directeur de l’agence régionale de santé (ARS) après concertation avec les représentants des professionnels de santé du territoire concerné. »[10]. Dans le même sens, les collectivités territoriales peuvent conjuguer leurs efforts en vue de développer des services de télémédecine.

III-État des lieux de la politique de santé publique de la région IDF

Compte tenu de l’enchevêtrement des compétences évoqué plus haut, il est difficile d’avoir une vue synthétique de l’action des collectivités territoriales en matière sanitaire et sociale en Île de France (IDF), en appui de celle pilotée par l’ARS, faute de disposer d’un tableau de bord, qui dans chaque domaine d’intervention, identifie et évalue le coût des actions engagées par les unes et les autres et mesure leur adéquation aux réalités socio-économiques des territoires qui la composent, dont les 272 QPV[11], dans lesquels vivent 13% de la population francilienne.[12]

Ce dernier point est à souligner si l’on considère que l’IDF est à la fois et de loin, le Région la plus riche de France en termes de revenus par habitants, mais qu’elle est aussi la plus marquée par les inégalités[13] et qu’il convient par conséquent d’y agir de façon ciblée socialement et territorialement, si l’on veut y réduire les déséquilibres dans le domaine de la santé, conformément aux objectifs de la loi « ma santé 2022 » et du Projet Régional de Santé 2018-2022[14], approuvé par le Conseil régional[15]

Cela dit, considérant que la santé est la première préoccupation des Franciliens, le Conseil régional, affirme que « la santé fait partie de ses priorités »et, que « des moyens conséquents ont été alloués pour lutter contre les inégalités d’accès à la santé » (Cf. Flash info, Île de France, données actualisées au 22 avril 2020). Ainsi, Le Conseil régional affiche plusieurs objectifs en matière de santé publique :

1- Faciliter l’accès au soin des Franciliens en luttant contre la désertification médicale, le manque de médecins et d’infirmières, en soutenant l’installation de jeunes médecins et la télémédecine.

2- favoriser la santé des jeunes ; par l’aide à l’acquisition d’une mutuelle. Lutter contre les grossesses précoces

3-Lutter contre le Sida et les MST par la prévention et l’information des jeunes.

4- financer les formations aux métiers du secteur sanitaire et sociale. »

Concrètement, selon la Région, « depuis 2016, la moitié des dépenses consacrées à la santé, soit près de 25 millions d’euros, ont été fléchés sur le renforcement de la santé de proximité, c’est-à-dire la médecine de ville. »  

1 – La lutte contre les déserts médicaux, dispositif phare de l’action régionale pour la santé,

Les aides régionales pour lutter contre les déserts médicaux[16] :

« L’Île-de-France est la région française qui a connu la plus forte baisse de médecins entre 2007 et 2015 : – 6 %, soit 1 835 praticiens en moins.

« Avec une commune sur deux sans médecin généraliste, l’Île-de-France est le premier désert médical français. Plus de 650 petites communes franciliennes n’ont pas de médecin généraliste. »

« Cette action régionale pour la santé repose sur le maintien d’une médecine de proximité et le développement de la prévention. La région a prévu de réduire les fractures territoriales en matière de santé, en finançant un plan de lutte contre les déserts médicaux pour maintenir une offre de santé dans les zones rurales ou les quartiers populaires à hauteur de 6,5 millions d’euros en 2020. » 

2 – La Région s’engage pour la santé des jeunes 

« En 2017-2018, la Région a doublé l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé pour les étudiants boursiers âgés de 16 à 28 ans inclus, inscrits dans un établissement d’enseignement supérieur ou dans un institut de formation sanitaire et sociale francilien. »

Elle a porté cette aide au financement d’une mutuelle à 200 euros pour l’année universitaire ou scolaire, dès lors que le contrat est souscrit chez Harmonie Mutuelle ».

« Grâce au Fonds de prévention santé jeunes et au travail d’Île-de-France Prévention Santé Sida, la Région porte des actions de prévention auprès des jeunes sur les drogues, les IST, les conduites à risques, le tabagisme, le sommeil et sur l’ensemble des questions de bien-être. »

Enfin, « à travers « l’iPass contraception », la Région offre aux jeunes une plateforme en ligne qui leur permet de géolocaliser ce dont ils ont besoin ».

3 – La lutte contre le VIH se poursuit 

« En 2017, plus de 1,5 millions d’euros ont été consacrés par la Région à la prévention et à la lutte contre le VIH. La Région a décidé, en 2016, de se mobiliser « Pour une Île-de-France sans sida » avec le soutien d’Île-de-France Prévention Santé Sida.

Le dépistage est la clé de voûte de la réussite du plan Île-de-France sans sida. Dans une situation où près de 20 % des Franciliens touchés par le VIH l’ignorent, il est indispensable de faciliter l’accès à ces nouveaux modes de dépistage rapides.

La Région s’est engagée à fournir 10.000 autotests à Île-de-France Prévention Santé Sida et participe au financement de mini-bus aménagés pour le test rapide d’orientation et de diagnostic (TROD). »

4 – Les formations sanitaires et sociales, une priorité pour la Région 

Autre priorité de l’action régionale pour la santé : les formations sanitaires et sociales, un secteur en croissance et pourvoyeur d’emplois sur tout le territoire. La Région finance les établissements (23 centres et 108 écoles) et les bourses de leurs stagiaires.

Enfin, « Pour 2021, les documents budgétaires font ressortir des dépenses 47 millions d’euros, pour la santé et l’action sociale, sur un budget régional estimé à un peu moins de 5 milliards d’euros.[17]

Valérie Pécresse a également promis «20 milliards d’euros d’investissement entre 2021 et 2027, dont 5,5 milliards en 2021-2022 » dans le cadre d’un plan de relance signé avec l’État[18]

Dans ce plan pluriannuel, il y aura notamment « un milliard d’euros pour la santé, entre 2020 et 2022, dont 65 millions d’euros pour « créer 500 lits de réanimation modulaires et former 3000 soignants », créer des salles de repos, et faciliter l’accès des soignants à des logements près des hôpitaux. 60 millions d’euros seront consacrés à la rénovation des Instituts de formation en soins infirmiers (IFSI) et 550 millions à «la création de 3000 places nouvelles », 200 millions seront dédiés à la recherche médicale et aux industries de santé et 125 millions aux équipements pour les professionnels de santé. »

IV-Objectifs 2021-2027, pour une territorialisation démocratique de la politique sanitaire et sociale en Île de France

Compte tenu du niveau élevé des inégalités en santé qui caractérisent la région Ile de France et ses 12 millions d’habitants, dont 7 millions sont concentrés dans l’aire métropolitaine, il importe que la Région, qui en a les moyens, agisse comme un catalyseur des politiques publiques de santé et les coordonne avec les autres collectivités territoriales de son ressort, pour mieux prévenir, mieux soigner et mieux accompagner les franciliens et en particulier les plus fragiles, soit en raison de leur âge, soit des maladies chroniques, dont le traitement requiert des traitements de longue durée.

Dans cet esprit sept objectifs devraient à l’avenir mobiliser encore davantage les moyens de la Région.

1- La Région doit affirmer sa volonté de faire de l’Île de France un « territoire pilote en matière de prévention en santé ».

La prévention en santé est un investissement, gage d’économies et d’efficience des dépenses de santé publique. Mais s’inscrivant dans une perspective de long terme elle ne retient pas suffisamment l’attention des décideurs politiques locaux aux prises avec les impératifs du quotidien.

Si le territoire régional est l’espace pertinent pour agir en ce sens, l’exécutif régional doit, à partir de la définition d’une stratégie concertée de prévention, être force de proposition en vue de développer les partenariats nécessaires avec l’ARS et les autres collectivités territoriales de son ressort, via une contractualisation avec ces acteurs.

Dans ce registre doivent entrer prioritairement :

-la lutte contre le bruit et les pollutions, dont celle de l’air (développement des zones à basse émission) ;

-la lutte contre l’insalubrité des logements, source de problèmes de santé ;

-la prévention des MST, dont le SIDA, en coordination avec les Conseils départementaux ; -la lutte contre les addictions et le développement des actions d’accompagnement des risques qu’elles comportent, pris en charge par les « CAARUD »[19] ;

-la lutte contre les effets de la surexposition aux écrans, de la sédentarité et de la malnutrition chez les enfants, dont le surpoids en lien avec l’ARS et les départements.

2-Dans le cadre de l’aide à l’installation des professionnels et de la lutte contre la désertification médicale : favoriser l’exercice de la médecine de premier recours en mode regroupé et participer au développement du réseau des CMS.

La Région doit amplifier son rôle d’acteur actif de la diversification de l’offre de soins de premier recours en donnant la priorité aux formes d’exercice regroupées.

Conjointement aux maisons de santé fonctionnant en libéral, elle doit favoriser le développement et la modernisation des Centres Municipaux de Santé (CMS) pluri disciplinaire et pluri professionnels, en particulier là où le déficit des médecins généralistes de premier recours est manifeste et ou la présence de professionnels spécialisés en secteur 1[20] est déficitaire.

Ces situations de pénurie de médecins généralistes s’observent en particulier dans les communes qui incorporent des quartiers classés politique de la ville (QPV) où les médecins libéraux répugnent à s’installer pour diverses raisons (insuffisance de chiffres d’affaires, insécurité, notamment).

Pour autant, les CMS ne doivent pas être considérés comme une médecine par défaut réservée aux populations défavorisées, mais comme une modalité particulière d’exercice, qui ayant la possibilité de constituer des points d’appui en matière de prévention, doivent être l’objet d’une attention particulière dans les choix régionaux en termes d’investissement, dès lors que les communes concernées entendent en faire des outils privilégiés de leur politique municipale.

3-Afin de contribuer au suivi des patients en longue maladie (diabète, cancer, etc..) la Région doit augmenter ses contributions à la formation des infirmiers et infirmières de pratique avancée. De même, en ce qui concerne la formation des assistants médicaux, appelés à jouer un rôle croissant dans le dispositif d’exercice de la médecine libérale de premier recours.

4-Le développement de la télémédecine, dont la Région s’est saisie, peut s’appuyer sur le réseau des CMS et la Région devrait, à cette fin, y développer ses offres de contribution en termes d’investissement.

5-Afin de promouvoir la coordination entre la ville et l’hôpital et de participer à la fluidification des parcours de soins, la Région doit, en coordination avec l’ARS, accorder une priorité au soutien du développement des CPTS, là où les acteurs locaux, dont les professionnels libéraux et les élus municipaux sont demandeurs, en contribuant au financement de leur fonctionnement.

6-Dans le champ de la psychiatrie, la Région doit jouer un rôle dans l’appui aux CLSM[21] et à leurs actions d’accompagnement social des patients, en particulier, en matière de logement.

7-Dans le champ de la gériatrie, la Région doit renforcer sa contribution au maintien à domicile des personnes âgées, en amplifiant son soutien au développement des associations engagées dans ce domaine et gérant des SSIAD[22], par le financement des formations d’aides-soignantes et les subventions pour la réalisation des investissements immobiliers.

Pour terminer, on rappellera, s’il en était besoin, que l’efficacité de la mise en œuvre des mesures correspondant à ces objectifs dépendra étroitement de la qualité des relations de coopération que la Région sera amenée à impulser avec l’ARS et les autres services déconcentrés de l’État, mais aussi, l’ensemble des autres collectivités territoriales qu’elle incorpore, dont les Conseils départementaux, institués par la loi[23] comme chef de file des politiques décentralisées en matière sanitaire et sociale.

Cette coordination apparaît d’autant plus nécessaire que la réforme de la gouvernance de la Région capitale et de la répartition des compétences dévolues aux différentes collectivités et entités la constituant est bloquée depuis 2017 et ce, bien que l’urgence de la clarification et la simplification des circuits de décisions ne soit plus à démontrer en ce qu’elle permettrait de renforcer les capacités d’action des acteurs locaux, élus, professionnels de santé et responsables associatifs, dans les communes et ainsi, de mieux répondre aux besoins de exprimés par les citoyens.

Jean-Louis Besnard

ANNEXE : Les compétences des collectivités territoriales en matière sanitaire et sociale

I- Compétences des Conseils régionaux

Dans le domaine médical

La définition des objectifs particuliers de santé, ainsi que la détermination et la mise en œuvre des actions correspondantes ;

·La participation aux différentes commissions exécutives des agences régionales de santé ;

·La contribution au financement et à la réalisation d’équipements sanitaires pouvant intervenir dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville ;

·L’attribution d’aides pour l’installation ou le maintien des professionnels de santé dans les zones déficitaires en offres de soins (art. L. 1511-8 du CGCT).

Dans le domaine social :

·La définition de la politique de formation des travailleurs sociaux et d’insertion des jeunes ;

·L’organisation d’actions qualifiantes pour la mise en œuvre de la politique d’apprentissage et de formation professionnelle dans le cadre de la recherche d’emploi ou de la réorientation professionnelle ;

·Le financement des opérations programmées dans le cadre des quartiers prioritaires de la politique de la ville pour développer l’accès aux soins, favoriser la prévention et assurer le suivi des publics fragilisés ;

·La possibilité de construire ou de subventionner la réalisation d’équipements sanitaires pour assurer le maintien des services en zones de montagne ; participation au développement social

II- Compétences des Conseils départementaux

Dans le domaine social

·La définition de la politique d’action sociale et médico-sociale du département en tenant compte des compétences confiées par la loi à l’Etat, aux autres collectivités territoriales ainsi qu’aux organismes de sécurité sociale ;

·L’élaboration et la mise en œuvre des schémas départementaux d’organisation sociale et médico-sociale ;

·La coordination des actions sociales et médico-sociales menées sur le territoire départemental ;

·L’autorisation de la création ou de la transformation des établissements et services sociaux et médico-sociaux fournissant des prestations relevant de la compétence du département et leur habilitation à tarifier les prestations fournies ;

·La présidence du conseil d’administration des établissements publics spécialisés. En matière sociale :

·La prise en charge des prestations légales d’aide sociale tels que :

-l’aide sociale à l’enfance et aux familles ;

-les aides aux personnes âgées ;

-l’aide sociale à l’hébergement en foyer ;

-la prestation de compensation du handicap (PCH) ;

-l’allocation personnalisée d’autonomie pour les personnes âgées à domicile (APA) ;

-le revenu de solidarité active (RSA).

·La conduite de l’insertion sociale et professionnelle des allocataires.

·Le co-pilotage du plan d’alerte et d’urgence au profit des personnes âgées, des personnes handicapées ou en perte d’autonomie en cas de risques exceptionnels.

·La tutelle administrative et financière sur le groupement d’intérêt public « GIP » tel que la maison départementale des personnes handicapées (MDPH) qui exerce une mission d’accueil, d’information, d’accompagnement et de conseil des personnes handicapées et de leur famille.

·La surveillance et le contrôle des établissements et services d’accueil des enfants de moins de six ans.

·L’action sociale en faveur :

-des enfants et jeunes en difficulté (participation aux actions d’éducation des mineurs et prévention des mauvais traitements à leur égard) ;

-des personnes âgées ;

-des personnes handicapées (prise en charge des frais d’hébergement en foyer et de transport individuel des élèves et étudiants handicapés vers les établissements scolaires et universitaires …).

·Les actions visant à :prévenir l’exclusion sociale et en corriger les effets pour lutter contre la pauvreté, la précarité et la marginalisation ;définir les besoins et attentes des membres de tous les groupes sociaux, en particulier ceux des personnes et des familles vulnérables ;faciliter l’insertion ou la promotion sociale des jeunes en difficulté et des familles exclues, surtout dans les ZUS et dans les lieux où se manifestent des risques d’inadaptation sociale (accompagnement des aides générales au logement et à la fourniture d’eau et d’énergie, aide aux organismes logeant à titre temporaire des personnes défavorisées …).

·La mise en œuvre de la mesure d’accompagnement social personnalisé (MASP) instituée par la loi du 5 mars 2007 sur la protection juridique des majeurs.

Dans le domaine médico-social :

·La protection médico-sociale de la famille et de l’enfance à travers :

-l’organisation et la surveillance des services de santé maternelle et infantile ;

-les activités de protection de la santé maternelle et infantile à domicile ;

-l’agrément des assistants familiaux ;

-l’agrément, le contrôle, la formation et l’accompagnement des assistants maternels ;

-l’autorisation de l’accueil familial.

·La possibilité, au moyen d’une convention avec l’État, de conduire des actions de vaccination gratuite, de dépistage des cancers, de lutte contre la lèpre, la tuberculose et les infections sexuellement transmissibles.

·La participation aux différentes commissions des agences régionales de santé, ainsi qu’à la mise en œuvre des programmes régionaux de santé.

·L’attribution d’aides pour l’installation ou le maintien de professionnels de santé dans les zones déficitaires en offres de soins.

·La possibilité de construire ou de subventionner la réalisation d’infrastructures et équipements publics sanitaires (surtout en zone de montagne) dans un but de maintien des services.

·Le devoir d’alerte sanitaire (similaire à celui des communes).

·La mise en œuvre de la lutte anti-vectorielle et son financement, avec les communes du territoire.

·La possibilité de gérer des laboratoires départementaux d’analyses.

·Les actions visant au développement social.

III- Compétences des communes et des EPCI

Dans le domaine social

L’animation d’une action générale de prévention et de développement social sur le territoire de la commune par le biais d’un CCAS ou CIAS.

Pour les communes de moins de 1500 habitants, possibilité de ne pas créer ou de dissoudre le CCAS et d’assurer la compétence sociale par un CIAS ou un service non personnalisé ;

·L’attribution de l’aide sociale facultative (secours aux familles en difficulté, (non) remboursement des prestations) ;

·La constitution des dossiers de demande d’aide sociale et leur transmission à l’autorité compétente si leur instruction incombe à une autre autorité ;

·La mise en place d’un fichier pour recueillir les informations utiles à l’intervention des services sociaux et sanitaires auprès des personnes âgées et des personnes handicapées (identité, âge, adresse du domicile …) ;

·La possibilité de créer et de gérer un établissement ou service public à caractère social ou médico-social (centres d’accueil des enfants de moins de six ans, foyers destinés aux personnes âgées …) ;

·Les pouvoirs de police municipale en matière de sécurité et de salubrité, ainsi que certaines dimensions de la politique de l’habitat (résorption de l’insalubrité et des immeubles menaçant ruine …) ;

·La gestion du fonds d’aide aux jeunes en difficulté ;

·La participation à l’accueil des personnes dites « gens du voyage », dont l’habitat traditionnel est constitué de résidences mobiles ;

·Le logement par :

-L’autorisation, la mise en œuvre ou la subvention foncière d’actions ou opérations d’aménagement permettant la réalisation de logements locatifs sociaux pour répondre aux besoins en hébergement des personnes mal logées, défavorisées ou présentant des difficultés particulières ;

-La possibilité de participer au financement du fonds de solidarité pour le logement (FSL) afin de venir en aide aux personnes qui se trouvent dans l’impossibilité d’assumer leurs obligations relatives au paiement du loyer, des charges et des frais relatifs à la fourniture d’eau, d’énergie et de services téléphoniques ;

Dans le domaine sanitaire

·La possibilité de construire ou de subventionner la réalisation d’infrastructures et équipements publics sanitaires (surtout en zone de montagne) dans un but de maintien des services ;

·La protection générale de la santé publique et de l’environnement par :

-L’organisation et le financement des services municipaux de désinfection et des services communaux d’hygiène et de santé chargés entre autres de :

-l’organisation des campagnes de vaccination gratuite ; la salubrité des habitations, des agglomérations et de tous le :

-L’organisation et le financement des services municipaux de désinfection et des services communaux d’hygiène et de santé chargés entre autres de :

-l’organisation des campagnes de vaccination gratuite ;

La salubrité des habitations, des agglomérations et de tous les milieux de vie de l’homme ;

L’alimentation en eau destinée à la consommation humaine ;

L’évacuation, le traitement, l’élimination et l’utilisation des eaux usées et des déchets ;

·Le devoir d’alerte et de veille sanitaire par le signalement sans délai des menaces imminentes pour la santé de la population et par la transmission à l’Institut de veille sanitaire d’informations nécessaires à l’exercice de ses missions ;

·La participation aux différentes commissions des agences régionales de santé ;

·La possibilité d’attribution d’aides pour l’installation ou le maintien de professionnels de santé dans les zones déficitaires en offres de soins.

·La possibilité de participer aux conseils de surveillance des établissements de santé.

·Le financement partagé avec les départements de la lutte anti-vectorielle.

Texte de référence : l’article 17 de la loi « ma santé 2022 » prévoit que la promotion de la santé est une « compétence partagée des collectivités territoriales avec l’État » et que « les collectivités territoriales (communes, départements et régions) concourent à la promotion de la santé aux côtés de l’État. »


[1] Cf. sondage IFOP, août 2020

[2] Source : « les dépenses de santé en 2019 » ; panorama de la DREES, édition 2020. On doit aussi noter que La France est « le pays de l’OCDE où les ménages sont le moins mis à contribution financièrement », le reste à charge des ménages étant estimé à 6,9% de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) en 2019.

[3] Cf. Jean-Jacques Romatet, in Bernard Cherubini, Agir pour la promotion de la santé ; 2011

[4] Infirmière Asalée : Action de Santé Libérale en Équipe : Dans son plan pour renforcer l’accès territorial aux soins présenté le 13 octobre 2017, le gouvernement a annoncé le développement des coopérations entre les professionnels de santé, d’où les aides publiques à ce dispositif. Les infirmières concernées bénéficient d’une formation dispensée par l’association « Asalée », qui ne débouche pas sur un diplôme d’État contrairement aux » infirmières de pratique avancée ».

[5] Source : Ministère de la cohésion des territoires et des relations avec les collectivités territoriales.

[6] Cf. Assemblée nationale ; fiche de synthèse n° 11, relative à l’organisation territoriale de la France.

[7] Soit : « trois niveaux de collectivités -une région, huit départements et 1277 communes -auxquels s’ajoutent le plus souvent au minimum deux niveaux de groupements : 54 établissements publics de coopération intercommunale à fiscalité propre (EPCI), dont la métropole du Grand Paris, et 779 syndicats de toute nature ».

[8] Cf. Référé de la Cour des comptes sur « L’organisation territoriale en région Île-de-France » ; 31 octobre 2017.

Voir également, sur le thème de la démocratie sanitaire, le point de vue de Laurent El Ghozi : « gouverner notre système de santé », revue du Haut conseil de santé publique, Actualité et dossiers en santé publique, n°82, mars 2013  

[9] Pour la description de l’ensemble des compétences en matière sanitaire et sociale, voir annexe, ci-après. e

[10] Cf. La Gazette des communes : « connaître le cadre général des aides aux professionnels de santé », 16 décembre 2020.

[11] QPV : quartiers politique de la ville, éligibles aux contrats de ville.

[12] Cf. Insee analyse Île de France, n°119, 9 juillet 2020. 1,5 million vit dans les QPV sur 11,9 millions en 2017, soit près d’un tiers des habitants en QPV de la France métropolitaine. Dans le Val de Marne, la proportion des habitants en QPV est légèrement inférieure à la moyenne régionale et se situe à un peu plus de 10% de la population départementale.

[13] Sur ce point, Cf. Insee, l’essentiel sur l’Île de France, chiffres clés, 11 janvier 2021.

[14] Cf. Projet régional de santé (« PRS2 ») 2018-2022 ; Ars Île de France : « améliorons la santé des franciliens, horizon 2027 »

[15] Le conseil régional a émis un avis favorable au PRS2, lors de sa séance du 3 juillet 2018 : « Le Conseil régional émet un avis favorable sur le projet régional de santé 2018-2022 présenté par l’Agence Régionale de Santé d’Île-de-France sous réserve des recommandations et propositions formulées en annexe à la présente délibération ».

On notera que la Commission permanente du Conseil départemental du val de Marne a émis le 11 juin 2018, s’est prononcée défavorablement sur ce projet. (Cf. Recueil des actes administratifs du Val de Marne, n°780 du 20 juin 2108).

[16] Cf. Règlement intérieur CR IDF Lutte contre les déserts médicaux-version modifiée janvier2020

[17] Cf. Flash info Région Île de France, 18 décembre 2020

[18] Cf. Flash info, région IDF, 2 décembre 2020.

[19] CAARUD : Centre d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques des usagers de drogues

[20] Secteur 1 : sans dépassement d’honoraires

[21] CLSM : conseils locaux de santé mentale

[22] SSIAD : service de soins infirmiers à domicile.

[23] Cf. loi du 13 août 2004, relative aux libertés et responsabilités locales.